通院支援金：事前申請フォーム

通院支援金ギフト券の申請は、お電話にてご予約申込を頂いた後に行って下さい。ご予約前に申請された場合には、ご進呈できないことがあります。ご了承下さい。

※通院支援金ギフト券のご郵送先住所は、初回通院時に治療院にてご記入頂く「交通事故患者様初診問診票」にて確認致しますので、間違いのないようご記入下さい。

治療が終わり、通院支援金の本申請をされる方は本申請フォームへご記入お願いいたします。