通院支援金：本申請フォーム

この申請フォームへは、通院終了後にご入力お願いします。
事前申請の場合はこちらの事前申請フォームへご入力ください。

以下のフォームの入力完了後、治療内容などの確認をし、ご記入いただきましたメールアドレスへ通院支援金の支給額をご連絡させていただきます。

通院支援金は通常、ご通院の確認後１ヶ月から３ヶ月で郵便書留にてご郵送させて頂いております。
もう暫くお待ちいただき、ご査収くださいますようお願い致します。